Угроза преждевременных родов код по мкб 10. Угроза преждевременных родов и причины возникновения. O34 Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза

Преждевременные роды – это роды со спонтанным началом, прогрессом родовой деятельности и рождением плода массой более 500 г в сроке беременности с 22 недель до 37 недель [A].

Шифр МКБ-10: О60

Классификация
1) С точки зрения акушерской тактики:

а) 22-27 недель;

б) 28-33 недели;

в) 34-36 недели + 6 дней гестации.
2) С точки зрения перинатологии, в зависимости от массы тела при рождении:

а) до 2500 с низкой массой;

б) до 1500 г - с очень низкой;

в) до 1000 г - с экстремально низкой.
3) По механизму возникновения:

а) самопроизвольные;

б) индуцированные (вызванные искусственно).
Эпидемиология.

Частота преждевременных родов составляет 6–10% от всех родов, различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 нед. беременности (5–7% от всех случаев преждевременных родов), в период с 29 до 34 нед. беременности (33–42%), в период от 34 до 37 нед. беременности (50–60%).
Факторы риска преждевременных родов:

1) низкое социально-экономическое положение женщины;

2) экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, гипотиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb ≤90 г/л);

3) наркомания и курение;

4) профессиональные вредности;

5) наследственность;

6) перенесённая вирусная инфекция;

7) преждевременные роды в анамнезе;

9) пороки развития матки;

10) миома матки больших размеров;

11) перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при сахарном диабете);

12) хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости или травмы.
Диагностика и подтверждение родов:

1) у беременной после 22 недель появляются схваткообразные боли внизу живота и крестцовой области, слизисто-кровянистые или жидкие (в случае отхождения околоплодных вод) выделения из влагалища;

2) наличие 1 схватки в течение 10 минут, что продолжается 15-20 секунд;

3) изменение формы и расположение шейки матки – прогрессивное укорочение шейки матки и ее сглаживание, раскрытие шейки матки – увеличение диаметра просвета шейки матки – измеряется в сантиметрах;

4) постепенное опускание предлежащей части плода (головка, ягодицы) к малому тазу относительно плоскости входа в малый таз (по данным внешнего акушерского исследования) или относительно lin. interspinalis (при внутреннем акушерском исследовании).
Диагностика периодов и фаз родов

Принципы ведения преждевременных родов:

1) оценка степени прогнозируемого риска развития материнской и перинатальной патологии с целью определения уровня предоставления стационарной помощи;

2) определение плана ведения родов и информированное согласование его с женщиной;

3) контроль за состоянием матери и плода во время родов с ведением партограммы [A];

4) профилактика респираторного дистрес синдрома до 34 недель беременности;

5) проведение интранатальной антибактериальной терапии осуществляют в случае наличия признаков инфекции [A];

6) обезболивание родов по показаниям;

7) оценка состояния ребенка, поддержка тепловой цепочки, проведения первичного туалета новорожденного, общее пребывание матери и ребенка с первых часов после рождения, более широкое использование метода "кенгуру" при выхаживании детей с малой массой.
Последовательность действий при ведении преждевременных родов.

Во время госпитализации беременной (роженицы) в акушерский стационар дежурный врач акушер-гинеколог в приемном отделении:

1) тщательным образом знакомится с обменной картой женщины относительно течения данной беременности, обратив внимание на данные общего, инфекционного и акушерско-гинекологического анамнеза, клинико-лабораторные обследования, и данные гравидограммы;

2) выясняет жалобы;

3) для оценки состояния роженицы осуществляет обследование: общий осмотр, измеряет температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания, обследование внутренних органов;

4) осуществляет измерение высоты стояния дна матки, окружности живота и размеров таза. Определяет срок беременности и предполагаемую массу плода;

5) опрашивает об ощущениях движений плода самой роженицей и проводит аускультацию сердцебиения плода;

6) проводит внешнее, и при отсутствии преждевременного разрыва плодовых оболочек, внутреннее акушерское исследование: определяет положение, вид и позицию плода, характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки и период родов, нахождение головки плода относительно плоскостей малого таза;

7) по данным анамнеза, обменной карты и результатам физикального и акушерского обследования роженицы, устанавливает срок беременности, акушерский диагноз, определяет тактику ведения беременной (роженицы);

8) проводит дифференциальную диагностику;

9) определяет показания к проведению токолиза.
Дифференциальная диагностика начавшихся преждевременных родов:

1) угроза преждевременных родов;

2) острый пиелонефрит;

3) почечная колика, вызванная нарушением оттока мочи преимущественно из правой почки;

4) пищевая токсикоинфекция;

5) дискенезия желчевыводящих путей;

6) острый, подострый панкреатит;

7) острый аппендицит;

8) дегенеративные изменения в миоматозном в узле;

9) несостоятельность рубца на матке.

Показания к проведению токолиза:

1) назначается на срок 48 часов;

2) проведение антенатальной профилактики РДС глюкокортикоидами;

3) перевод беременной на высший уровень предоставления стационарной помощи.
Противопоказания к проведению токолитической терапии:

1) срок беременности менее 24 или более 34 полных недель;

2) преждевременный разрыв оболочек;

3) внутриутробная задержка развития плода;

4) аномальная частота сердечных сокращений у плода;

5) дистресс плода;

6) маточное кровотечение;

7) эклампсия или тяжелая преэклампсия;

8) внутриутробная гибель плода;

9) хорионамнионит;

10) предлежание плаценты;

11) отслойка плаценты;

12) признаки несостоятельности рубца на матке
Принципы проведения токолитической терапии:

1. Блокаторы кальциевых каналов по 10 мг сублингвально каждые 15 минут на протяжении первого часа до прекращения схваток, потом назначают 20 мг 3 раза в сутки в зависимости от маточной активности.

2. Противопоказания для применения антагонистов кальция:

2.1. гиперчувствительность;

2.2. артериальная гипотензия;

2.3. синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;

2.4. синдром Лауна–Ганонга–Левина.

3. β2-адреномиметики (гексапреналин) в дозе 10 мкг (2 мл) применяются в виде в/в инфузий в 500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 5-10 капель минуту.

4. Использовать оральные таблетированные токолитики для поддерживающей терапии после успешного лечения преждевременных родов не рекомендуется.

5. Противопоказания для лечения β2-адреномиметиками:

5.1. гиперчувствительность;

5.2. тиреотоксикоз;

5.3. феохромоцитома;

5.4. мерцательная тахиаритмия;

5.5. миокардит;

5.6. ишемическая болезнь сердца;

5.7. синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;

5.8. артериальная или лёгочная гипертензия;

5.9. гипокалиемия;

5.10. печёночная или почечная недостаточность;

5.11. закрытоугольная глаукома;

5.12. преждевременная отслойка плаценты;

5.13. некоррегируемые нарушения углеводного обмена.

6. Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии β2-адреномиметиками.

7. Магния сульфат 25% раствор для в/в введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или 500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5–6 г/час, т.е. не менее 20 мг 25% раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза - 40 г/сут. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час - показание для отмены препарата.

8. Противопоказания к магнезиальной терапии:

8.1. гиперчувствительность;

8.2. артериальная гипотензия;

8.3. угнетение дыхательного центра;

8.4. выраженная брадикардия;

8.5. АВ-блокада;

8.6. тяжёлая хроническая почечная недостаточность.

При неэффективности токолиза антагонистами кальция и β2-адреномиметиками, рекомендуется применять блокаторы окситоциновых рецепторов (атосибан), который вводят в/в в три этапа:

1) вначале в течение 1 мин вводят в начальной дозе 6,75 мг;

2) сразу после этого в течение 3 ч проводится инфузия в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/ч, доза атосибана 18 мг/ч);

3) после этого проводится продолжительная (до 45 ч) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/ч, доза атосибана 6 мг/ч).

Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 ч. Максимальная доза атосибана на весь курс составляет 330 мг. Если возникает необходимость в повторном применении атосибана, также следует начинать с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов. Если после 3-х циклов терапии атосибаном сократительная активность матки персистирует, следует рассмотреть вопрос о применении другого препарата.

Через 2 часа после начала токолиза провести вагинальное исследование. Если преждевременные роды прогрессируют – токолиз отменить [A]. Дальше роды вести согласно партограммы.
Профилактику респираторного дистрес синдрома плода проводят с 24 до 34 недель: при угрозе преждевременных родов в/м введением дексаметазона по 6 мг каждые 12 часов на курс 24мг [A] или бетаметазона по 12 мг каждые 24 часа, на курс 24мг [A];
Не рекомендуется проводить повторные курсы профилактики респираторного дистрес синдрома плода - это повышает риск отставания в психомоторном развитии ребенка и усиливает проблемы его поведения.
Противопоказания к применению глюкокортикоидов:

1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) недостаточность кровообращения III стадии;

3) эндокардит;

4) почечная недостаточность;

5) активная форма туберкулёза;

6) тяжёлые формы сахарного диабета;

7) остеопороз;

8) тяжёлая форма нефропатии;

9) острая инфекция или обострение хронической;

10) синдром Кушинга;

11) порфирия.
Показания к консультации других специалистов

Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатолога-реаниматолога для решения вопроса о тактике ведения родов.
Тактика перевода роженицы в учреждение здравоохранения более высокого уровня оказания акушерско-гинекологической помощи.

І.Срок беременности менее 34 недель:

1. 
   при открытии шейки матки менее 3 см перевод в учреждение здравоохранения третьего уровня, профилактика РДС, токолиз (также и во время транспортировки);
2. 
   при открытии шейки матки более 3 см вызов реанимационной неонатологической бригады, роды.

1. при открытии шейки матки менее 3 см – перевод в в учреждение здравоохранения второго (третьего) уровня, токолиз во время транспортировки;

2. при открытии шейки матки более 3 см вызов врача-неонатолога на роды.
Наблюдение и помощь роженице во время I периодa родов.

C целью динамического наблюдения за течением родов, состоянием матери и плода и с целью своевременного принятия обоснованного решения относительно дальнейшей тактики ведения родов, определения объема необходимых вмешательств используют запись партограммы [A]. Ведение партограммы не исключает одновременные записи в истории родов при преждевременных родах.

Наблюдение за состоянием роженицы и плода в I периоде родов включает следующие рутинные процедуры:

Оценка состояния плода:

1) периодическая аускультация с помощью акушерского стетоскопа, ручного доплеровского анализатора;

2) электронный фетальный мониторинг (кардиотокография).
Для получения достоверных результатов периодической аускультации следует придерживаться следующей методики:
1) роженица находится в положении на боку;

2) аускультация начинается по завершении наиболее интенсивной фазы схватки;

3) аускультация длится по меньшей мере 60 секунд;

4) аускультация должна проводиться каждые 30 минут в течение латентной фазы и каждые 15 минут в течение активной фазы первого периода родов;

5) в норме ЧСС плода представляет 110-170 ударов за минуту;

6) в случае появления частоты сердечных сокращений плода, что выходит за пределы нормы, необходимо изменить положение тела женщины (следует избегать положения на спине) и провести повторную аускультацию по завершении наиболее интенсивной фазы следующей схватки, придерживаясь выше описанной методики.
Переход от периодической аускультации к электронному фетальному мониторингу показан в следующих случаях:

1. 
   патологическая ЧСС плода сохраняется после изменения положения тела женщины;
2. 
   базальная частота сердечных сокращений плода менее 110 или более 170 ударов в минуту;
3. 
   во время периодической аускультации выявлены эпизоды брадикардии, которые не исчезают после изменения положения женщины;
4. 
   начата стимуляция родовой деятельности окситоцином;
5. 
   излитие околоплодных вод, окрашенных густым меконием.

Рутинное применение КТГ всем роженицам не целесообразно, вследствие высокого процента ложнопозитивних результатов и увеличения частоты вмешательств, в том числе и оперативных родов [A].

Беременность для каждой женщины - особый период. Одной из распространенных тревог будущих мам являются преждевременные роды (по МКБ 10 код О60). Даже не смотря на то, что беременность протекает без осложнений, угроза преждевременных родов не исключена.

Преждевременные роды

Преждевременными родами (по МКБ 10 код О60) считаются роды до наступления 38-ой недели. В медицинской практике долгое время считали преждевременными роды, начиная с 28-ой недели. Роды в более ранние сроки называли выкидышем. Современное оборудование позволяет выходить ребенка, рожденного после 22 недель, вес которого составляет более 1 кг. Частота преждевременных родов в мире не сокращается, зато показатели выживаемости ребенка выросли. Однако не каждый роддом оснащен подобными технологиями. Именно поэтому следует заранее выбрать роддом, в котором планируете рождение ребенка.

В зависимости от срока беременности преждевременные роды (по МКБ 10 код О60) подразделяются на:

• слишком ранние - роды, начавшиеся в период с 22 по 27 недели, плод в эти сроки достигает веса от 0,5 кг до 1 кг
• ранние - роды, начавшиеся в период с 28 по 33 недели, ребенок в эти сроки достигает веса от 1 кг до 2 кг
• преждевременные роды - процесс родов начинается с 34 по 37 недели, вес новорожденного достигает 2,5 кг

Лечение отличается на каждом периоде. Но чем продолжительней плод находится в животе у матери, тем выше вероятность, что ребенок выживет.

Причины преждевременных родов

Факторы, повышающие риск преждевременных родов:

1. Инфекционные заболевания, воспалительный процесс - особенно риск возрастает на ранних сроках. Во время своего развития плод увеличивается в размере, провоцируя растяжение матки. Воспалительный процесс оказывает влияние на мышечную ткань, препятствуя их растяжению. При наличии препятствий к растяжению, матка пытается скинуть плод, вызывая роды. Вот почему врачи рекомендуют сделать анализы на наличие инфекций и вылечить их до момента зачатия. Это позволит увеличить вероятность сохранить беременность.
2. Наличие патологии в шейке матки. Характерной чертой патологии является слабость матки. Она не может удержать развивающийся плод. Под воздействием давления ребенка происходит раскрытие матки, вызывая преждевременные роды (по МКБ 10 код О60). Редко аномалия шейки матки бывает врожденной. Как правило, возникает вследствие аборта или выкидыша, превышающее норму наличие мужских гормонов в женском организме.
3. Многоплодная беременность (минимум двойней). Сильное растяжение полости матки при беременности, как минимум двойней, может спровоцировать роды раньше времени.
4. Патологическое развитие матки.
5. Сахарный диабет.
6. Нарушение функционирования щитовидной железы.
7. Преждевременные роды (по МКБ 10 код О60) не первые, а вторые и более.
8. Тяжелые условия труда.
9. Стрессовые ситуации, вредные привычки.

От продолжительности нахождения ребенка в животе матери зависит не только вероятность выживания плода, но и здоровье будущего малыша. Вот почему важно своевременно оказать необходимую помощь и сделать все, чтобы роды начались позже. Поэтому немаловажно знать симптомы.

Преждевременные роды (по МКБ 10 код О60) бывают:

• угрожающие
• начинающиеся
• начавшиеся

Угрожающие преждевременные роды проявляются в болевых ощущениях внизу брюшной полости и области поясницы. Живот твердеет, но раскрытие шейки матки не происходит.

Симптомы начинающихся преждевременных родов:

• повышается тонус матки
• начинаются схватки
• болевые ощущения внизу живота
• околоплодные воды изливаются

Симптомы начавшихся преждевременных родов практически не имеют отличий от обычных. Но чаще сопровождаются осложнениями, например, кровотечением. По времени такие роды проходят быстрее.

Диагностика преждевременных родов

Для диагностики важным критерием является то, в каком состоянии находится шейка матки, а также плодный пузырь. Отправившись в роддом, для подтверждения или опровержения предварительного диагноза доктор начинает обследование:

1. Изучается протокол беременности, обращая внимание на наличие факторов риска.
2. Производится осмотр шейки матки, а также влагалища в зеркалах.
3. Определяется наличие околоплодных вод во влагалище
4. Влагалищное исследование предусматривает оценку раскрытия маточного зева, расположение плода. Полученные результаты заносят в протокол. Если существует риск преждевременного отхождения вод, влагалищный осмотр не производят.
5. Оценивается состояние плода при помощи УЗИ. Врач внимательно вслушивается в сердцебиение ребенка, оценивает количество околоплодных вод, выявляет или исключает задержку внутриутробного развития.
6. Чтобы обнаружить или исключить наличие инфекции рекомендуется сделать анализ мочи и крови.

Ведение преждевременных родов

Ведение родов может быть:

• выжидательным
• активным

При выжидательной позиции доктор внимательно наблюдает за тем, как протекает беременность. Зачастую, при родах раньше запланированного срока, необходимо своевременное вмешательство доктора, сделать кесарево сечение.

На протокол ведения родов раньше срока влияют многие факторы:

• стадия родовой деятельности
• насколько раскрыта шейка матки
• инфекционные заболевания

Статистические исследования показывают, что около 30-ти процентов родов раньше срока протекают с отклонениями (слабая или слишком активная родовая деятельность). По этой причине ведение родов раньше срока сопровождается применением спазмолитических препаратов. Кесарево сечение делают в случае наличия тяжелой патологии матери и ребенка. Еще один фактор, согласно которому целесообразно проводить кесарево сечение - предлежание плода. После того, как ребенок родился, приступают к проведению реанимационных мероприятий.

Неблагоприятные последствия ожидают в первую очередь не мать, а ребенка. В зависимости от состояния новорожденного, роженица может задержаться в роддоме.

Последующая беременность будет контролироваться специалистом. Особенно в тот период, в котором тогда начались первые преждевременные роды.

Последствия для новорожденного зависят от срока, на котором находилась беременная. Если это произошло до наступления 28-ой недели, его, вероятнее всего, определят в специализированный роддом с современной аппаратурой. Если ребенок родился в промежуток между 28-ой и 34-ой неделями, специализированный роддом не требуется. Ведь малыш обладает большей жизнеспособностью. После 34-ой недели ребенок самостоятельно может кушать, дышать. Единственная проблема - недостаточная масса тела. Во всех трех вариантах придется уделить много времени для ухода за новорожденным ранее срока. Но со временем малыш не будет отличаться от своих сверстников. Если родовые пути не готовы по причине токсикоза, угрожающего здоровью матери, проводится кесарево сечение, независимо от того, что у ребенка мало шансов выжить.

Лечение

Обнаружив малейшие симптомы начала преждевременных родов, незамедлительно вызовите скорую помощь. Не следует самостоятельно добираться из дома в роддом. Ведь лишнее физическое напряжение и стресс может только усугубить ситуацию. Тем более на ранних сроках, немаловажно попасть именно в специализирующийся на ранних родах роддом. Оснащенный аппаратурой и квалифицированными специалистами роддом повысит вероятность сохранить беременность.

После обращения в скорую помощь постарайтесь успокоиться, можете принять успокоительное средство растительного происхождения (например, пустырник). После осмотра врач решит, на самом ли деле это преждевременные роды. Угроза родить раньше запланированного срока снижается назначением средств, понижающих тонус матки (например, генипрал). Не смотря на то, что частота преждевременных родов не сокращается, грамотное лечение, выполняя рекомендации доктора, и новое оборудование помогут сохранить ребенка и беременность.

Дальнейшее лечение зависит от факторов, спровоцировавших ситуацию. При наличии инфекции доктор назначает антибиотики. Если околоплодные воды отошли на 34-ой неделе, сохранять беременность не целесообразно.

Профилактика преждевременных родов

Чтобы избежать ранних родов, особенно если они не первые, нужно выполнять следующие рекомендации:

1. Пройти медицинский осмотр с целью выявления болезней хронического характера, выявления особенностей строения матки. Вылечить найденные в процессе осмотра инфекции.
2. Вовремя встать на учет к участковому гинекологу. Рассказать доктору подробно про все факторы, которые могут спровоцировать преждевременные роды.
3. Избегайте дома и на работе чрезмерных физических нагрузок. Сведите к минимуму стрессовые ситуации. По рекомендации врача в стрессовых ситуациях дома или на работе можно принимать седативные лекарственные препараты.
4. Вовремя сдавайте анализы по рекомендации лечащего врача.

Соблюдая несложные рекомендации, можно свести к минимуму возможность преждевременных родов. Некоторые беременные стараются как можно дольше оттягивать госпитализацию в роддом. Мотивируя свое решение тем, что беременность комфортней протекает дома. Однако к преждевременным родам следует относиться серьезно. Ведь вы несете ответственность не только за свою жизнь, но и за жизнь будущего ребенка.

Эффективное средство от растяжек после родов существует. Перейдите по ссылке и вы узнаете какого эффекта достигла Анастасия Волочкова.

В первую очередь инфекция. В норме полость матки стерильна. Любой воспалительный процесс делает стенку матки неполноценной, поэтому беременность продолжается до тех пор, пока стенка матки может растягиваться, а затем организм пытается избавиться от зародыша.
 Именно поэтому не надо жалеть денег, времени и сил для обследования на предмет наличия инфекции. Каждая женщина - в идеале еще до беременности - должна обследоваться на наличие инфекционных заболеваний, особенно тех из них, которые нередко протекают бессимптомно (носительство хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, токсоплазменной инфекции, вируса простого герпеса, цитомегаловируса). Особого внимания должны заслуживать женщины, имеющие в анамнезе хронические и острые воспаления придатков матки и эндометрия (слизистой оболочки тела матки), внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания), а также случаи самопроизвольного прерывания беременности. При наличии воспалительного процесса его, естественно, нужно вылечить. Подобранные врачом препараты и процедуры помогут изгнать инфекцию из организма еще до зачатия. Если по каким-то причинам необходимые анализы до зачатия сделаны не были, то при диагностировании беременности следует непременно пройти соответствующее медицинское обследование, да и в дальнейшем пренебрегать регулярными обследованиями не стоит. Чем раньше будет выявлено присутствие в организме женщины микробов, способных вызвать преждевременные роды или потенциально опасных для плода, - тем лучше. Современная медицина располагает значительным арсеналом средств для того, чтобы снизить риск невынашивания беременности и заражения плода.
 Вторая распространенная причина преждевременных родов - истмико-цервикальная недостаточность, ИЦН (isthmus - "перешеек", место перехода тела матки в шейку матки, cervix - "матка"), то есть неполноценность мышечного слоя шейки матки, который при нормально протекающей беременности играет роль своеобразного сфинктера (удерживающего кольца), не позволяющего зародышу "покинуть" полость матки. ИЦН бывает врожденной (очень редко) и приобретенной. Что же может вызвать развитие ИЦН? Причины довольно банальны: травмы перешейка и шейки матки при абортах, особенно при прерывании первой беременности, глубокие разрывы шейки матки в предыдущих родах (это может случиться, например, при родах крупным плодом, наложении акушерских щипцов), грубое насильственное расширение цервикального канала при диагностических манипуляциях в полости матки (гистероскопии, т. Е. Осмотра полости матки при помощи специального прибора - гистероскопа; выскабливания эндометрия), то есть любые травмы мышечного слоя шейки матки.
 Очень часто ИЦН формируется при гиперандрогении - повышенном содержании в крови мужских половых гормонов, которые вырабатываются в надпочечниках матери, а позже - и плода.
 Инфекции и истмико-цервикальная недостаточность - главные, но не единственные факторы, обусловливающие преждевременные роды. Нередко к преждевременным родам приводят эндокринопатии - негрубые нарушения функции желез внутренней секреции - щитовидной железы, надпочечников, яичников, гипофиза (при грубых нарушениях женщины, как правило, вообще не могут забеременеть самостоятельно).
 Также преждевременные роды могут возникать при перерастяжении матки, вызванном многоплодной беременностью, многоводием, крупным плодом.
 Тяжелая физическая работа, хроническая стрессовая ситуация на работе или дома, любое острое инфекционное заболевание (грипп, ОРЗ, ангина, пиелонефрит, особенно с повышением температуры тела и) тоже могут спровоцировать прерывание беременности.

Преждевременные роды — роды, наступившие на сроке беременности от 22 до 37 нед. Недоношенным считают ребёнка, рождённого на сроке беременности менее 37 нед с малой массой тела при рождении (500-2499 г), физическими признаками незрелости и системными нарушениями. Новорождённых с низкой массой тела, но физиологически зрелых (например, новорождённые с внутриутробной задержкой развития) и крупных детей, не достигших физиологической зрелости (например, детей, рождённых от матерей с СД), не считают недоношенными. Недоношенные дети значительно отличаются от доношенных по внешнему виду: длина их тела от 35 до 45-47 см, длина головки достигает 1/3 длины тела (у доношенных — 1/4); нижние конечности короче; кожа красная, сухая, морщинистая, обильно покрыта сыровидной смазкой и зародышевыми волосками; ногти на пальцах рук и ног слабо развиты, не доходят до кончиков пальцев; ушные раковины мягкие и плотно прилегают к черепу; кости черепа подвижные, мягкие; малый родничок открыт, большой родничок велик, швы между костями черепа могут быть не закрыты.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные . В России частота невынашивания беременности колеблется от 7 до 25% и не имеет тенденции к снижению. В России число недоношенных составило в 1996 г. 61,2 на 1000 детей, родившихся живыми. Около 6% детей рождается до полных 36 нед беременности. Около 2-3% детей рождаются до 33 нед беременности. Приблизительно 50% случаев перинатальной смерти наблюдают среди детей, рождённых до 33 нед беременности. Причина перинатальной гибели в 50-70% случаев — осложнения, обусловленные преждевременными родами.
Факторы риска . Возраст моложе 16 лет и первобеременные старше 30 лет. Акушерский анамнез, осложнённый предыдущими преждевременными родами. Наличие в анамнезе одних преждевременных родов увеличивает риск в 4 раза, двух преждевременных родов — в 6 раз. У пациентки, ранее родившей недоношенного ребёнка, риск повторных преждевременных родов при следующей беременности составляет 20-30%; у 50% женщин, родивших преждевременно, факторы риска выявить не удаётся. Низкое социально - экономическое положение женщины. Род занятий, требующий физической нагрузки или сопровождающийся психологическими стрессами. Курение. Употребление наркотических средств (особенно кокаина), алкоголя. Отягощённый акушерский анамнез.. Прерывание предыдущей беременности, особенно после 12 нед беременности.. Внутриутробное воздействие на пациентку диэтилстильбэстрола, вызывающее пороки развития и заболевания шейки или тела матки и влагалища. Осложнения во время беременности, предрасполагающие к преждевременным родам.. Истмико - цервикальная недостаточность. Шейка матки раскрывается без схваток, если внутриматочное давление превышает силу сократительной способности шейки матки. При несостоятельности шейка матки обычно начинает открываться во II триместре беременности. При раскрытии шейки матки более 3-4 см могут начаться преждевременные роды (рефлекс Фергюсона) .. Инфекции... Бессимптомная бактериурия... Пиелонефрит.. Другие заболевания... Артериальная гипертензия... Преэклампсия и эклампсия... Бронхиальная астма... Гипертиреоз... Заболевания сердца... Холестаз... Анемия с уровнем Hb менее 90 г/л.. Состояния, приводящие к перерастяжению матки... Многоплодная беременность... Некоторые пороки развития плода, сопровождающиеся многоводием... СД... Rh - конфликт.. Кровотечение во время беременности.. Хирургические операции на органах брюшной полости.. Сепсис.. Внутриутробная инфекция.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина . Боли в нижней части живота. Боли в пояснице. Чувство давления в полости таза. Выделения из влагалища, в т.ч. кровянистые, возникающие в результате раскрытия шейки матки или подтекания околоплодных вод. Учащение мочеиспускания. Регулярные сокращения матки. Отхождение околоплодных вод. Раскрытие шейки матки не менее 2 см. Возможна гипоксия плода.
Тактика ведения
Раннее выявление угрозы преждевременных родов — ключ к успешному ведению беременной. Иногда симптомы бывают настолько незаметны, что могут быть проигнорированы и пациенткой, и врачом.
. Пациентке предоставляют информацию о первых признаках преждевременной родовой деятельности.
. Врачу необходимо еженедельно проводить обследование беременных группы риска для выявления ранних признаков начала родовой деятельности.. Раскрытие внутреннего и наружного зева.. Сглаживание шейки матки и её размягчение.. Изменение положения матки.. Изменение расположения предлежащей части плода.
. Всех беременных с выкидышами или преждевременными родами в анамнезе госпитализируют для обследования и лечения за 2 нед до срока предшествующего прерывания беременности.
. Изменение состояния шейки матки или повышение возбудимости миометрия с возникновением схваток — показания для госпитализации пациентки.
. Изменения со стороны шейки матки без болезненных сокращений при беременности на сроке менее 24 нед указывают на необходимость серкляжа шейки матки и назначения постельного режима. Если хирургическое вмешательство представляет угрозу для беременности (шейка матки сглажена более чем на 80% в 16 нед беременности), рекомендуют введение пессариев (кольцо Гольджи с 24-26 до 35 нед; стерилизацию кольца и его смену проводят каждые 7-10 дней). В России не применяют.
. У большинства беременных преждевременные роды чаще наблюдают при наличии 3 признаков: .. Раскрытие внутреннего зева на 1 см.. Длина шеечного канала менее 1 см.. Наличие болезненных сокращений матки (схватки).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Режим — постельный. Оптимальное положение — на левом боку.
Общая тактика. Проведение пробы на бессимптомную бактериурию, возникающую у 3-5% всех беременных. При выявлении бактериурии проводят 7 - дневный курс лечения антибиотиками и посев мочи каждые 6-8 нед для своевременной диагностики рецидива. Прекращение курения. Консультации с психологами и психиатрами с целью уменьшения психологического стресса, связанного с преждевременными родами. Прекращение половых сношений на сроке беременности 20-36 нед. Если срок беременности 27-33 нед, необходимо назначить ГК для ускорения созревания лёгких. При возможности — контроль за сокращениями матки на дому (амбулаторная токодинамометрия). При необходимости — терапия на дому тербуталином (с помощью автоматического насоса) с целью подавления сокращений миометрия. В отечественной практике — лечение только в стационаре. При неэффективности проводимой терапии и начале родовой деятельности необходимо родоразрешение. Следует принимать меры по предупреждению преждевременного отхождения околоплодных вод, постоянно наблюдать за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии. Во II периоде для уменьшения травмирования плода при его прохождении через вульварное кольцо рекомендуют проведение блокады полового нерва и перинео - или эпизиотомию. В III периоде — профилактика кровотечения.
Лекарственная терапия
. Инфузия 500 мл 5% р - ра глюкозы.
. Магния сульфат в дозе 1-3 г/ч после нагрузочной дозы 4 г — эффективен при развитии фетоплацентарной недостаточности. При угнетении дыхания, вызванном введением магния сульфата, в/в вводят 10 мл 10% р - ра глюконата кальция.
. 2 - Адреномиметики (ритодрин, тербуталин) .. Тербуталин (бриканил)— 0,5 мг в 250 - 400 мл в 0,9% р - ра натрия хлорида в/в капельно с 5-8 кап/мин. Средняя скорость введения 15-20 кап/мин в течение 4-12 ч.. Ритодрин — в/в капельно (50 мг в 500 мл 0,9% р - ра натрия хлорида), начиная с 100 мкг/мин, постепенно увеличивая на 50 мкг/мин каждые 10 мин до полного расслабления матки, после чего скорость введения снижают на 50 мкг/мин каждый час до 100 мкг/мин. Инфузию продолжают 6-24 ч после прекращения сокращений матки (скорость введения не выше 0,35 мг/мин), а затем препарат назначают внутрь по 10 мг каждые 2-6 ч.. В отечественной практике применяют также партусистен 0,5 мг в 500 мл 5% р - ра глюкозы в/в капельно со скоростью 15-20 капель/мин до угнетения сократительной деятельности матки.. Побочные эффекты... На организм матери: тахикардия, артериальная гипертензия с увеличением пульсового давления, тремор, тошнота, раздражительность, гипергликемия, гипокалиемия, гиперурикемия, метаболический ацидоз... На организм новорождённого: гипогликемия, гипокальциемия и артериальная гипотензия (особенно после применения препаратов за 2-3 дня до родоразрешения) .. Противопоказания: пороки сердца, стенокардия, тяжёлая форма эклампсии, выраженная артериальная гипертензия, кровотечения при предлежании или отслойке плаценты, внутриутробная инфекция, выраженная внутриутробная задержка роста плода, гипертиреоз или некомпенсированный СД, а также любые показания к прерыванию беременности.
. НПВС (например, ибупрофен, индометацин) снижают вероятность возникновения преждевременных родов, но могут вызывать преждевременное сужение или закрытие артериального протока у плода.
. Блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, нифедипин).
. ГК (например, дексаметазон по 8 мг в/м 2 раза с промежутком 12 ч или по 4 мг 2 р/сут в течение 2-3 дней) снижают частоту возникновения респираторного дистресс - синдрома у новорождённого, особенно при назначении на сроке 28-33 нед беременности за 24 ч до родоразрешения.
. ЛС, не рекомендуемые к применению.. Седативные препараты и анальгетики (неэффективны) .. Сосудорасширяющие средства (только по показаниям) .. Ингаляционные средства для наркоза.

МКБ-10 . O60 Преждевременные роды

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Преждевременные роды (O60)

Общая информация

Краткое описание

Преждевременные роды - частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода, во время беременности или в родах.

Преждевременными являются роды, которые произошли в 28-37 неделю беременности, а масса плода при этом составляет от 500 до 2500 г.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, то роды считают преждевременными.

Код протокола: H-O-020 "Преждевременные роды"
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

Код (коды) по МКБ-10: O60 Преждевременные роды

Классификация

Различают стадии преждевременных родов:

Угрожающие;

Начинающиеся;

Начавшиеся.

Факторы и группы риска

1. Низкое социально-экономическое положение.

2. Возраст беременной моложе 18 либо старше 40 лет.

3. Низкий вес тела до беременности.

4. Неоднократное прерывание беременности на позднем сроке.

5. Многоплодная беременность или многоводие.

6. Преждевременные роды в анамнезе.

7. Пороки развития матки.

8. Травма во время беременности.

9. Инфекции во время беременности.

10. Курение.

11. Наркомания.

12. Алкоголизм.

13. Тяжелые соматические заболевания.

Диагностика

Диагностические критерии

О начале родовой деятельности свидетельствуют регулярные схватки, приводящие к раскрытию шейки матки. Регулярные схватки в отсутствие раскрытия шейки матки не являются признаком начала родов. Диагностика особенно трудна в фазе медленного раскрытия шейки матки, когда преждевременное начало родовой деятельности дифференцируют с гастроэнтеритом, подготовительными схватками и другими состояниями, проявляющимися болью и неприятными ощущениями в животе.

Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или наоборот увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения, как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.

При обследовании необходимо определить возможную причину угрозы прерывания беременности, срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, особенности сердцебиения, характер выделений из половых путей женщины (околоплодные воды, кровь), состояние шейки матки и плодного пузыря (целый, вскрывшийся), наличие или отсутствие признаков инфекции, оценить родовую деятельность, определить стадию преждевременных родов.

Жалобы и анамнез

Для преждевременных родов характерны: схваткообразные боли, неприятные ощущения или чувство распирания внизу живота, возникающие примерно каждые 15 мин. В большинстве случаев беременная отмечает постепенное учащение и усиление приступов.

Тщательно изучают анамнез беременной, уделяя внимание факторам риска преждевременных родов , исключают заболевания со сходной клинической картиной.

Физикальное обследование

Клинические симптомы:

Кровотечение из половых путей в 80%;

Болевой синдром различной степени выраженности;

Локальная болезненность и напряжение при пальпации матки;

Окрашивание кровью околоплодных вод;

Симптомы шока (болевого или гиповолемического);

Признаки внутриутробной гипоксии плода (аускультация, по возможности КТГ).

Объем обследования:

1. Характер гемодинамических показателей - АД, пульса, окраска кожных покровов.

2. Оценка маточного тонуса и состояния плода.

3. Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Обращают внимание на наличие во влагалище околоплодных вод.

4. После исключения преждевременного излития околоплодных вод и предлежания плаценты производят влагалищное исследование. Оценивают степень раскрытия внутреннего зева, длину и консистенцию шейки матки, позицию плода и степень вставления предлежащей части в малый таз. Результаты исследования заносят в историю болезни. Если в течение 4-6 ч. отмечается раскрытие шейки матки, ставят диагноз преждевременных родов. При подозрении на преждевременное излитие околоплодных вод от влагалищного исследования воздерживаются. При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование производят только после УЗИ.

5. Предварительный диагноз преждевременного начала родовой деятельности иногда можно поставить при первом влагалищном исследовании - при обнаружении на фоне регулярных схваток раскрытия шейки матки более чем на 2 см либо ее укорочения более чем на 80%.

Лабораторные исследования:

1. Определение уровня гемоглобина и гематокрита.

2. Исследование показателей свертывающей системы, количество тромбоцитов, время свертывания крови.

3. Определение группы крови и Rh-фактора.

4. Общий анализ мочи.

Проводят посев отделяемого из канала шейки матки для выявления Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae для исключения урогенитальной инфекции.

Инструментальные исследования

УЗИ матки помогает подтвердить диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (подтверждает диагноз в 15% случаев):

Локализация и состояние плаценты;

Состояние плода (частота сердечных сокращений, двигательная активность плода), исключение предлежания плаценты.

Показания для консультации специалистов: по показаниям.

Дифференциальный диагноз: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Термометрия (каждые 3 часа).

2. Частота сердцебиений плода (каждые 30 минут).

3. Определение количества лейкоцитов в крови и СОЭ (2 раза в день).

4. Клинический анализ крови (при поступлении, в дальнейшем по показаниям).

5. Бактериологическое исследование отделяемого из половых путей.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Иммунологические исследования (определение общего количества Т-лимфоцитов, выявление С-реактивного белка, и т.д.) по показаниям.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения:

1. Родоразрешение проводить с мониторингом жизненно важных функций.

2. Тщательный контроль состояния беременной - ЧСС, АД, гемоглобин, показатели свертывающей системы, контроль диуреза через мочевой катетер.

3. Контроль состояния плода КТГ, УЗИ.

4. Противошоковая терапия.

5. Лечение синдрома ДВС.

6. Ингаляции кислорода.

В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения преждевременных родов. Консервативно-выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 36 недель, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см, отсутствии признаков инфекции.

В случае преждевременного излития околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 22-34 нед., хорошем состоянии матери и плода, отсутствии тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии и признаков инфекции также следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики в связи с неготовностью матки, особенно ее шейки, к родам и обусловленными этим затруднениями в родовозбуждении. В первые 3-5 дней после излития околоплодных вод могут возникать спазм сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения и вследствие этого - гипоксия плода, возрастает опасность развития инфекции. В связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием женщины и плода.

Активную тактику ведения родов применяют при вскрывшемся плодном пузыре, регулярной родовой деятельности, наличии признаков инфекции, нарушении жизнедеятельности плода, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях женщины, осложнениях беременности (токсикозы беременных, многоводие и др.), не поддающихся терапии, при подозрении на пороки развития плода. Роды, как правило, ведут через естественные родовые пути, за исключением тех случаев, когда возникают экстренные показания со стороны матери или плода к кесареву сечению.

Цели лечения

При угрожающих и начинающихся родах проводят комплексное лечение, направленное на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки, повышение жизнедеятельности плода и его «созревание», а также на устранение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов.

При начавшихся родах целью является снижение риска возникновения патологических состояний и инфекционных осложнений у матери и плода.

Немедикаментозное лечение

Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие преждевременные роды, необходимо назначать постельный режим. Можно использовать физиотерапевтические средства такие как электрорелаксация матки с помощью воздействия на нее переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА, электроаналгезия, электрорелаксация, иглорефлексотерапия.

Медикаментозное лечение

1. При угрожающих и начинающихся родах назначают:

Седативные средства (препараты валерианы, пустырника);

Средства снижающие сократительную деятельность матки (сульфат магния , тербуталин , индометацин ) (A) .

Обязательна профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, для ускорения созревания легких плода беременной назначают дексаметазон по 12 мг в сутки, в течение 2 дней; если роды не наступили и срок беременности не превышает 32 недель, рекомендуется через 7 дней повторить курс лечения дексаметазоном в той же дозе (A) .

2. При начавшихся родах:

Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин и (или) простагландины в том же режиме, что и при своевременных родах. Средства стимулирующие сокращения матки следует вводить осторожно, строго контролируя характер сократительной деятельности матки.

3. При быстрых и стремительных преждевременных родах:

Используют средства, тормозящие родовую деятельность (токолитики) (до открытия шейки матки до 2 см).

4. Преждевременные роды могут быть вызваны искусственно (индуцированные преждевременные роды) в связи с тяжелой патологией беременной и даже смертью плода. Для их возбуждения применяют окситоцин, простагландины (простагландины могут вводиться внутривенно, интра- и экстраамниально).

Дальнейшее ведение

После преждевременных родов наблюдение за женщиной происходит так же, как и после нормальных родов. Если женщина хочет в дальнейшем иметь детей, ей необходимо пройти тщательное обследование, чтобы устранить причины преждевременных родов.

Особое внимание после преждевременных родов уделяется ребенку, так как у него имеют место признаки незрелости. Недоношенные новорожденные плохо переносят различные стрессовые ситуации, возникающие в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие еще недостаточно зрелые для осуществления адекватного дыхания, пищеварительный тракт не может еще полностью усвоить некоторые необходимые вещества, содержащиеся в молоке. Слаба также устойчивость недоношенных новорожденных и к инфекции, из-за увеличения скорости потери тепла нарушается терморегуляция. Повышенная хрупкость кровеносных сосудов является предпосылкой для возникновения кровоизлияний, особенно в желудочке мозга и шейном отделе спинного мозга.

Самыми распространенными и тяжелыми осложнениями для недоношенных новорожденных являются синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, инфекции и асфиксия. У детей, рожденных от матерей с различными экстрагенитальными заболеваниями, с гестозом или с фетоплацентарной недостаточностью, могут быть признаки задержки внутриутробного развития.